Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah lahir seorang anak:
| Nama Anak | : | {{nama_anak}} |
| Hari / Tgl Lahir | : | {{hari_lahir}}, {{tgl_lahir_anak}} |
| Tempat Lahir | : | {{tempat_lahir_anak}} |
| Jenis Kelamin | : | {{jenis_kelamin_anak}} |
Dari pasangan suami istri (Orang Tua):
| Nama Ayah | : | {{nama_ayah}} |
| Nama Ibu | : | {{nama_ibu}} |
| Alamat Orang Tua | : | {{alamat}}, RT/RW {{rt_rw}} |
Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
{{barcode_tiket}}
