Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
| Nama Lengkap | : | {{nama_lengkap}} |
| NIK / No. KTP | : | {{nik}} |
| Tempat, Tgl. Lahir | : | {{tempat_lahir}}, {{tgl_lahir}} |
| Jenis Kelamin | : | {{jenis_kelamin}} |
| Agama / Pekerjaan | : | {{agama}} / {{pekerjaan}} |
| Status Perkawinan | : | {{status_perkawinan}} |
| Alamat Domisili | : | {{alamat}}, RT/RW {{rt_rw}} |
Nama tersebut di atas adalah benar warga kami dan bermaksud mengurus dokumen administrasi pernikahan / perkawinan.
Demikian Surat Pengantar Perkawinan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
{{barcode_tiket}}
